A 12-year-old male patient was admitted with alopecic patches on the scalp. In his history, he had been diagnosed with alopecia areata for two years. Despite topical steroid creams and intralesional steroid injections, he continued to develop new alopecic patches. Topical immunotherapy with diphencyprone (DPCP) was planned due to severe (>50% involvement) alopecia areata lesions. Sensitization with 2% DPCP solution was applied to the occipital region. Two days later, vesicular and bullous lesions on the erythematous base developed on the sensitization site. One week later, erythematous target-like papules and plaques localized on the occipital region and back of the neck (Figure 1a). There were vesicles in the mid of some papules. Skin scraping smear from the vesicular lesions were taken and the smears were stained with the Papanicolaou (PAP) stain. Cytological examination showed apoptotic bodies characterized by karyolysis, karyorrhexis, and pyknosis in the keratinocytes (Figure 1b). Histopathological examination of the punch biopsy specimens revealed epidermal apoptotic cells (Figure 1c). Hematoxylin and eosin (H&E) stained specimens were evaluated using immunofluorescence microscopy and autofluorescence was obtained from the epidermal apoptotic bodies (Figure 1d). The patient was suspected of DPCP-related erythema multiforme. Target-like lesions completely resolved with topical steroid creams.
Pearls;
Clinical:In addition to some infectious diseases, increased apoptosis in the keratinocytes is seen in the course of a number of inflammatory processes. Erythema multiforme is one of these conditions which induce apoptosis. In the majority of cases, the most common causes are infections and medications. Not only systemic agents but also topical drugs such as DPCP can induce erythema multiforme (1).
Cytological:Cytological findings of apoptosis are karyolysis, karyorrhexis, and pyknosis. These nuclear changes can be easily detected through PAP stain (2).
Histopathological:In patients with erythema multiforme, apoptotic cells can be found in the basal layers, papillary dermis, upper spinous layer, and occasionally stratum corneum (3). In addition, autofluorescence can be detected, when H&E stained slides are examined under a fluorescent microscope.
On iki yaşında erkek hasta saçta alopesik yamalar nedeniyle başvurdu. Öyküsünde, iki yıldır alopesi areata tanısı ile takip edildiği öğrenildi. Topikal steroidli kremler ve intralezyonel steroid tedavisine rağmen yeni alopesik yamalar gelişmeye devam etti. Şiddetli (>%50 tutulum) alopesi areata lezyonlarının olması nedeniyle hastaya difensipron ile topikal immünoterapi tedavisi planlandı. Bu amaçla oksipital bölgeye difensipron %2 solüsyon ile duyarlanma yapıldı. İki gün sonra yapılan kontrolde duyarlanma bölgesinde eritemli zeminde vezikül büller geliştiği gözlendi. Topikal duyarlanmadan bir hafta sonra oksipital bölge ve ensede hedef benzeri eritemli papül plaklar gelişti (Resim 1a). Gelişen bu papüllerin bazılarının ortasında veziküller mevcuttu. Veziküler lezyonlardan deri kazıntı yayması yapıldı ve Papanicolaou boyası ile boyandı. Yapılan sitolojik incelemede keratinositlerde koryoliz, karyoreksis ve piknoz ile karakterize apopitotik cisimcikler tespit edildi (Resim 1b). Alınan punch biyopsinin histopatolojik incelemesinde epidermiste apopitotik hücreler tespit edildi (Resim 1c). Hematoksilen eozin (H&E) boyalı preparatlar immünofloresan mikroskopta değerlendirildiğinde epidermiste yer alan apopitotik cisimciklerin otofloresan verdiği gözlendi (Resim 1d). Hastada difensiprona bağlı eritema multiforme düşünüldü. Hedef şeklinde lezyonlar topikal steroidli kremler ile tamamen düzeldi.
İpuçları;
Klinik:Bazı enfeksiyonlar yanında çok sayıda inflamatuvar hastalık seyri esnasında keratinositlerde apopitozda artış gözlenir. Apopitoza neden olan hastalıklardan biri de eritema multiformedir. Eritema multiformenin en sık nedenleri enfeksiyonlar ve ilaçlardır. Sistemik ilaçlar yanında difensipron gibi topikal duyarlandırıcı ilaçlar da eritema multiformeye neden olabilir (1).
Sitolojik: Apopitozun sitolojik bulguları koryoliz, karyoreksis ve piknozdur. Nükleustaki bu değişiklikler PAP boyası ile kolaylıkla gözlenebilir (2).
Histopatolojik:Eritema multiforme hastalarında apopitotik hücreler bazal tabaka, papiller dermis, üst spinöz tabaka ve bazen stratum korneumda görülebilir (3). H&E boyalı preparatlar immünofloresan mikroskopta değerlendirildiğinde bu cisimcikler otofloresan verir.
