Introduction
After safe water and sanitation, vaccination is the second best public health intervention to save lives. In Turkey, childhood immunizations against 13 different diseases are carried out with more than 95% coverage rate. Unfortunately, immunization rates of older age groups and people with special health conditions that make them more prone to infections remain low (1-4). Patients with dermatologic diseases may have a greater propensity for infections due to both the disease itself and the immunosuppressive and/or immunomodulatory treatments used. The disruption of skin barrier, multisystem involvement in many of the diseases, frequent inpatient and outpatient admissions and the immunosuppressive treatments are the major causes of vaccine preventable morbidity and mortality. In spite of their increased risk for vaccine preventable diseases, vaccine coverage in patients with chronic diseases is extremely low. The main barriers to vaccination are the prioritization of treating the condition instead of an integrated approach to prevent further morbidities, lack of knowledge about the indications and contraindications of vaccines and limited coordination between health professionals on immunization issues (ie. who should immunize the patient, with which vaccine, with which schedule, and where?) (Table 1).
The aim of this review is to briefly summarize Turkish immunization programme and to give an overview about the vaccines that need to be used in adult patients with certain dermatologic conditions. As in clinical practice immunosuppressive therapies are more frequently used in patients with psoriasis and autoimmune bullous diseases, this paper will also focus on the use of vaccines in this group of patients.
Conclusion
Using every encounter with the adult patient as an opportunity to discuss the immunization status is a good start for dermatologists. Adult patients who do not have immunosuppression will be advised to visit their primary care physician to keep up-to-date with their vaccines. For patients who are likely to take immunosuppressive treatments, effort should be given to immunize before starting immunosuppressive treatments with safe intervals. For immunosuppressed individuals frequent consultations with specialists can be needed on live vaccines.
Keywords:
Dermatology, immunization, psoriasis, pemphigus, bullous pemphigoid, immunosuppression
Authorship Contributions
Concept: S.V., Ö.D., Design: S.V., Ö.D., Data Collection or Processing: S.V., Ö.D., Analysis or Interpretation: S.V., Ö.D., Literature Search: S.V., Ö.D., Writing: S.V., Ö.D.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study received no financial support.
Bağışıklığı Düşük Düzeyde Baskılayan İlaç Kullanan Bireyler:
Topikal ve sistemik steroidler pek çok dermatolojik hastalıkta kullanılabilir. Topikal steroid kullanımı hiçbir aşı için tek başına kontrendikasyon oluşturmaz. Düşük düzeyde bağışıklığı baskılayan tedavi kullanan bireylere tüm ölü aşılar uygulanabilir. İnfluenza aşısı bu durumdaki erişkin hastanın yaşına bakılmaksızın başlanmalı ve her yıl tekrarlanmalıdır (4,16,19,20). Daha önce pnömokok aşılaması başlanmamış bireylerde, pnömokok aşılamasına önce konjuge pnömokok aşısıyla başlanmalı (KPA13) ve bu aşıdan en erken 8 hafta sonra polisakkarid pnömokok aşısı (PPA23) uygulanmalıdır. Polisakkarid pnömokok aşısı 5 yıl sonra ikinci kez verilmelidir. Geçmişte yalnızca polisakkarid aşı uygulanmış olan bireylere ise konjuge aşıya başlamadan önce en az bir yıl beklenmelidir.
Uzun süreden beri bağışıklığı düşük düzeyde baskılayan ilaç kullanan bireylere canlı aşıları uygulamadan önce bağışıklama konusunda uzman birinin görüşünü almak en iyisidir. Çünkü bu konudaki literatür hızla değişmektedir ve birbiri ile çelişen önerilere rastlanabilmektedir. Canlı aşı uygulanma kararı hastanın içinde yaşadığı koşullara göre de değişebilir (örneğin; işine, kalabalık evde yaşamasına, hastalığın o sıradaki sıklığına, vb.). Bugün için bağışıklığı düşük düzeyde baskılayan tedavi alan, daha önce suçiçeği geçirmemiş bireylere suçiçeği aşısının uygulanabileceği düşünülmektedir. Erişkinlere bu aşı en az 4 hafta arayla, iki doz şeklinde uygulanır. Herpes zoster aşısı normalde ≥60 yaş üzerindeki bireylere uygulansa da yeni çalışmalar ve uzmanlık derneklerinin bazılarının önerileri, bu grup hastalarda aşıya 50 yaşta da başlanabileceğini belirtmektedir (16,19,23). Yeterli çalışma bulunmaması nedeniyle pek çok klinik kılavuz KKK aşısını önermekten çekinmektedir (16,17,19). Bu nedenle KKK aşısını uygulamadan önce mutlaka uzman görüşü alınmalıdır. Türkiye’de diğer canlı aşılar olan OPA ve BCG aşıları erişkin bağışıklama programında zaten yer almamakta; canlı influenza aşısı ise bulunmamaktadır. Yeterli güvenilirlik verisi olmaması nedeniyle bu hastalarda seyahat aşılarından OPA aşısı, sarı humma aşısı ve canlı Salmonella aşısının kullanılmaması önerilmektedir.
Bağışıklığı Yüksek Düzeyde Baskılayan İlaç Kullanan Bireyler:
Yüksek dozda steroid kullanan erişkinlerde canlı aşılar kontrendikedir. Kortikosteroidlerde yüksek doz sınırı ≥20 mg/gün prednizon ya da eşdeğeridir. Yüksek doz steroid uygulaması 14 günden kısa süre kullanılırsa tedavi kesilir kesilmez canlı aşılara başlanabilir. Yüksek doz steroid tedavisi ≥14 gün sürdüyse; ilaç kesildikten sonra canlı aşılara başlamadan en az bir ay beklemek gerekir (11,12,16,17).
İmmünosupresif/immünomodülatuar tedavilerin kullanımı tüm canlı aşılar için kontrendikasyon oluşturur. Bu ilaçlar kesildikten sonra canlı aşılara başlamadan önce bağışıklık baskılanması kalkana kadar beklenmelidir (19,24,25). Steroidler dışındaki ilaçlarda bu bekleme süresinin ilacın yarı ömrünün 5 katı olduğu düşünülür. Psoriasis ve otoimmün büllü hastalıklarda kullanılan bağışıklığı baskılayıcı tedavilerden ne kadar süre sonra canlı aşılara başlanabileceği ve bu konudaki genel öneriler sırasıyla Tablo 5 ve 6’da özetlenmiştir. Bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullanan ya da kullanacak olan hastalarla ilgili özet bir akış şeması da Şekil 1’de sunulmuştur.
Ölü aşılar bağışıklığı yüksek düzeyde baskılı bireylere güvenle uygulanabilir. İnfluenza ve pnömokok aşılamaları, düşük düzeyde bağışıklık baskılanması olan bireylerdeki gibi sürdürülür. Ancak bu aşılara yanıt azalabilir.
Dermatolojide kullanılmakta olan bağışıklığı baskılayıcı ilaçların aşı yanıtları üzerine etkisiyle ilgili bilgiler, sıklıkla bu ilaçların kullanıldığı diğer immün aracılı enflamatuvar hastalıklardaki (enflamatuvar barsak hastalıkları ve romatoid artrit gibi) çalışmalardan gelmektedir. Örneğin bu çalışmalar metotreksat ve anti-tümör nekroz faktör-α ajanlarının kullanımının influenza aşı yanıtını genel olarak azaltmadığını; ancak aşı içindeki suş, komorbid durumların varlığı ya da birlikte kullanılan bağışıklığı baskılayıcı diğer ilaçların aşı yanıtını azaltabileceğini göstermiştir (26,27). Konjuge pnömokok aşısı ile yapılan çalışmalar ise aşı içindeki bazı serotiplere karşı yanıtın metotreksat kullanımı ile azalabileceğini, ancak anti-tümör nekroz faktör-α ajanlarının yanıtı azaltmadığını göstermiştir (26). Rituksimab (anti CD-20) hem influenza hem de pnömokok aşı yanıtlarını azaltmaktadır (26).
Bağışıklığı Baskılı Hastalarla Yakın Temastaki Bireylerin Aşılanması
Bu grubu oluşturan bağışıklığı baskılı bireylerin çevresinde bir koruma çemberi oluşturabilmek için aynı evde yaşayan bireylerin ve sağlık çalışanlarının rutin erişkin aşılarına ek bazı aşıları olması gerekmektedir. Bunun sağlanmadığı durumda, yakın temastaki kişiler hastalar için bulaş kaynağı olabilmektedir. Temas edilen hastayı korumak amacıyla aynı evde yaşayan bireylerin ve sağlık çalışanlarının influenza aşısını her yıl yaptırması gerekmektedir. Ev içinde bağışıklığı baskılı birey varsa o evdekilere ölü aşıların uygulanmasının hiçbir sakıncası yoktur. Ancak canlı aşı uygulamalarında birkaç istisnaya dikkat etmek gerekir (11,12,16,17). Bağışıklığı baskılı bireylerle aynı evde yaşayan çocuklara OPA aşısı uygulanmamalıdır; çünkü aşı virüsünün fekal oral yolla bağışıklığı baskılı bireye bulaşma riski vardır. Aynı evde yaşayan çocuklara rotavirüs aşısı uygulanabilir; ancak bebeğin bezinin bağışıklığı baskılı olmayan kişilerce değiştirilmesi ve bez değiştirmeden sonra el hijyenine dikkat edilmesi gerekir. Bağışıklığı baskılı bireylerin yakın temaslarına suçiçeği ve herpes zoster aşısı uygulanabilir. Bu iki aşıya bağlı döküntü çıkaran bireyler, döküntüleri kabuklanıncaya kadar bağışıklığı baskılı bireylerle temastan kaçınmalıdır. KKK ve BCG aşısı herhangi bir ek önlem alınmadan bağışıklığı baskılı bireylerle temas edenlere uygulanabilir.
