Giris

Selülit baslica Streptococcus pyogenes ve bazen Staphylococcus aureus’a bagli gelisen ve deri alti dokulardaki derin lenfatikleri tutan bakteriyel enfeksiyondur (1,2). Farkli vücut bölgelerinde görülebilen hastaligin en sik yerlesim yeri bacaktir (3,4). Diger açilardan saglikli kisilerde de rastlanabilmekle birlikte lenfödem, tinea pedis, venöz yetmezlik, geçirilmis bacak cerrahisi, radyoterapi öyküsü, nöropati, obezite, diabetes mellitus, sigara ve alkol kullanimi gibi kolaylastirici faktörlerin varliginda daha sik olusur (5). Hafif seyirli olgular ayaktan verilen oral antibiyotikler ile de tedavi edilebilirken zeminde baska bir hastaligi bulunanlar, daha siddetli seyir gösterenler veya oral antibiyotik tedavisine yanit alinamayan hastalar çogu zaman hastaneye yatirilarak parenteral yolla uygulanan antibiyotikler ile tedavi edilirler (6). Ülkemizde selülitle ilgili genis serili çalismalar çok az sayidadir (6). Dolayisiyla tüm dünyada sik görülen bu enfeksiyonun ülkemizdeki demografik dagilim özellikleri, kolaylastirici nedenleri, tedavi sonuçlari ve uzun dönem takip bulgulari ile ilgili veriler de sinirlidir. Bu konularda güncel veriler elde etmek amaciyla klinigimizde yatirilarak tedavi edilen ve sadece belirli bir bölgesinde (alt ekstremitelerinde) selüliti olan hastalarin dahil edildigi bir çalisma gerçeklestirdik.

Yöntemler

Çalismamiz Istanbul Üniversitesi Istanbul Tip Fakültesi Deri ve Zührevi Hastaliklar servisinde 2009-2014 yillari arasinda alt ekstremite yerlesimli selülit tanisiyla yatirilarak tedavi edilmis olan tüm hastalarin (46 hasta) yatis dosyalarinin ve bunlar içinde taburculuk sonrasi takip kaydi bulunanlarin (34 hasta) poliklinik kartlarinin ayrintili olarak incelenmesi ile retrospektif olarak gerçeklestirildi. Selülit tanisi tüm hastalarda klinik olarak konulmus ve akut faz belirteçlerinin [sedimentasyon, C-reaktif protein (CRP)] yüksekligi ile desteklenmisti. Hastalarin basvuru sirasindaki öykülerinden daha önce selülit tanisi alip almadiklari kaydedildi. Selülit gelisiminde rol oynayabilen sigara ve alkol kullanimi, diabetes mellitus, kronik lenfödem, baypas öyküsü, tinea pedis, bölgesel radyoterapi uygulamasi ve nöropati öyküsü gibi risk faktörleri degerlendirildi. Her hastanin sadece klinigimizde izlenen ilk ataginin tedavi parametreleri degerlendirmeye alindi. Hastalarin yatis sirasinda almis olduklari sistemik antibiyotiklerin dozlari ve süreleri kaydedildi. Parenteral tedavinin kesilme kriteri olarak dermatolojik bulgularin tama yakin gerilemesi ve CRP degerinde anlamli düsme kabul edildi. En sik kullanilan parenteral antibiyotik ve bu ilacin toplam parenteral tedavi dozu, tedavi süresi ve tedavi tipi ile çalisma grubumuzdaki risk faktörlerinin iliskileri degerlendirildi. Tüm hastalarda parenteral tedavinin ilk ve son günü bakilan akut faz belirteçlerinin degerleri kaydedildi. Kontrol muayenesinde veya telefonla bilgi alinarak son durum bilgileri poliklinik kartlarina kaydedilmis hastalarin ortalama takip süreleri hesaplanarak bu sürede ayni ekstremitede nüks gelisim durumu ve nüks olanlarda olasi etmenler arastirildi. Tüm bulgular SPSS 15.0 programinda kaydedilerek tanimlayici analizler yapildi. Anlamlilik degeri p<0,05 olarak belirlendi. Veriler nonparametrik ki kare testi, Fisher testi ve Pearson korelasyon testleri kullanilarak analiz edildi.

Bulgular

Çalismaya dahil edilen 28’i (4) erkek, 18’i (6) kadin 46 hastanin tek alt ekstremitelerinde selülit olup (Sekil 1a, 2a, 3a) yas ortalamalari 51±14,5 (23-83) (5) idi (Tablo 1). Hastalarin 38’i (6) basvuru sirasinda ilk kez selülit tanisi aldiklarini ifade ederken 8’inde (4) ayni bölgede geçirilmis selülit (tekrarlayan atak) öyküsü bulunmaktaydi. Hastalarin 34’ünde (9) selülit açisindan en az bir olasi risk faktörü belirlendi. Bunlardan sigara kullanim öyküsü 15 hastada (6) ve sosyal içicilik düzeyinde alkol tüketimi 4 hastada (7) mevcuttu. Diger olasi risk faktörlerinden diabetes mellitus 12 (1) hastada, geçirilmis baypas operasyonuna bagli safenektomi sikatrisi 6 (%13) hastada (Sekil 2a), bacaklarda kronik lenfödem ise 5 (9) hastada (Sekil 1a) saptandi. Hastalarin 19’unda (2) klinik muayene ile tinea pedis tespit edildi (Tablo 1). Hiçbir hastada bölgesel radyoterapi ve nöropati öyküsü bulunmuyordu. Hastalarin 38’i (6) basvuru sirasinda ilk kez selülit tanisi alirken 8’inde (4) tekrarlayan atak söz konusuydu. Tekrarlayan ataklari olan hastalarda eslik eden lenfödem orani %62,5 iken ilk atagi olanlar arasinda lenfödemli hasta yoktu. Hastalarin birinde oral, 45’inde parenteral tedavi ve bunlarin da 39’unda (8) tek tedavi olarak intravenöz ampisilin-sulbaktam kullanilmisti. Alti hastada ise intravenöz ampisilin-sulbaktamla kombine, ardisik veya tek baslarina olmak üzere oral veya parenteral yolla siprofloksasin, sefazolin, tigesiklin, penisilin G, amoksisilin-klavulanat veya trimetoprim-sulfametoksazol verilmisti (Tablo 2). Tüm parenteral tedaviler degerlendirildiginde intravenöz antibiyoterapi süresi 3 ile 49 gün arasinda degisirken, ortalama 17,7±12,4 (ortanca: 14) gün olarak tespit edildi (Tablo 2). Sadece ampisilin-sulbaktam kombinasyonu ile tedavi edilen ve yas ortalamasi 50,2±14,4 (ortanca 50) olan 39 hastanin ortalama tedavi süresi 17,3±11,9 (ortanca: 15) gün ve ortalama kümülatif tedavi dozu 108,4±88,2 (ortanca: 88) gram olarak saptandi. Hastalarin yaslari, aldiklari toplam parenteral tedavi dozu ve tedavi süresi arasindaki iliski incelendiginde yas ile tedavi sonuçlari arasinda herhangi bir korelasyon saptanmadi. Öte yandan tedavi süresi uzadikça toplam parenteral dozun da arttigi görüldü (955). Basvuru sirasinda ilk atak olanlarda parenteral tedavi süresi 18,2±13 gün ve toplam parenteral ampisilin-sulbaktam tedavi dozu 111,3±94,3 gr olup tekrarlayan atagi olanlarda (n=8) bu tedavinin süresi 14±6,5 gün ve toplam tedavi dozu 92,8±49,5 gr olarak bulundu ve her iki grup arasinda istatistiksel bir farklilik saptanmadi (5). Parenteral tedavi yapilan 45 hastanin yatis sirasinda (tedavi öncesi) bakilan ortanca CRP degeri 73,41 mg/L (2), parenteral tedavi sonlandirilmadan hemen önceki ortanca CRP degeri 6,86 mg/L (8)olarak saptandi. Tedavi sirasinda hiçbir hastada selülit ile iliskilendirilebilecek glomerülonefrit, endokardit gibi sistemik komplikasyonlar görülmedi. Klinik bulgularla subkutan apse (Sekil 4) düsünülen üç hastada (5) tani, görüntüleme yöntemleri ile kesinlestirildi. Serviste yattiklari süre içinde antibiyotik tedavisi sonrasi 45 hastada klinik iyilesme ve laboratuvar bulgularinda düzelme (Sekil 1b, 2b, 3b) saglanirken, bir hastanin tedavisini sürdürmek üzere baska bir bilim dali servisine sevk edildigi belirlendi. Hastalarin taburculuk sonrasi ayaktan takip bulgulari da degerlendirildi. Son güncel klinik durumunu degerlendirdigimiz ve ortalama iki yillik (1-4 yil) izlem süresi olan 34 hastanin 11’inde (4) ayni ekstremitede nüks saptanirken (Sekil 1c) bunlarin 3’ünde birden fazla sayida nüks görüldü. Takibi yapilabilen hastalarin 23’ünde (6) ise hastalik tekrarlamamisti. Takipleri sirasinda nüks olan hastalarda risk faktörlerinin nükse etkisini belirlemek amaciyla nüks olmayan hastalarla kiyaslama yapildi. Hastalarin demografik özellikleri, iyilesme için gereken toplam parenteral tedavi dozu (sadece ampisilin-sulbaktam alan hastalar için) ve parenteral tedavi süresi yönünden iki grup arasinda anlamli bir farklilik gözlenmedi (Tablo 3). Bununla birlikte risk faktörlerinden biri olan tinea pedis, nüks olan hasta grubunda %72,7 iken nüks olmayan grupta %36,4 olarak saptandi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamli bulundu (49). Takip sürecinde nüks saptanan 11 hastanin üçünde ilk basvurusundan önce de tekrarlayan selülit atagi öyküsü mevcuttu.

Tartisma

Akut baslangiçli bir bakteriyel enfeksiyon olan selülit bölgesel olarak eritem, ödem, sertlesme ve agriya, sistemik olarakta halsizlik ve atese yol açarak hastanin günlük yasamini etkiler. Acil servislere basvuru nedeni olan dermatolojik sorunlar içinde erizipel ve selülit en ön siralarda yer almaktadir (7,8). Ortak paydasi hastanede yatirilarak tedavi edilen alt ekstremite selüliti olan hastalardan olusan çalisma grubumuzun yas, cinsiyet dagilimi gibi demografik özellikleri fakli ülkelerden bildirilen selülit verileri ile benzer bulunmustur (9-11). Selülit özellikle risk faktörleri olan hastalarda tekrarlama egilimi göstermekte olup bazi çalismalarda %65’e varan nüks orani bildirilmistir (12). Çalismamizda da saptanan risk faktörlerinden sigara ve alkol kullanim oranlari çalisma grubumuzun yas ortalamasina denk düsen Türkiye verileri ile kiyaslandi. Türkiye Istatistik Kurumu (TÜIK) tarafindan 2012 yilinda yapilan Türkiye Küresel Yetiskin Tütün Arastirmasi raporuna göre 45-54 yas araliginda bireylerin her gün veya ara sira tütün kullanma orani %31 olarak tespit edilmistir (13). Çalisma grubumuzda sigara kullanim orani %32,60 olup Türkiye ortalamasi ile benzer oldugu söylenebilir. Yine TÜIK verilerine göre bireylerin alkol kullanma durumunun arastirildigi ve 2012’de yapilan bir saglik arastirmasinda Türkiye’de 45-54 yas araliginda alkol kullanim orani %11,9 olarak saptanmistir (13). Hastalarimizdaki alkol kullanim orani ise %8,7 olarak tespit edildiginden alkol kullaniminin ülkemizde selülit için bir risk faktörü olmadigi düsünülmüstür. Çalismamizda ilk basvuru sirasinda ayni bölgede geçirilmis (tekrarlayan) atak öyküsü olan hastalar bulunmasinin yanisira ilk atak ile basvuran hastalarin bir bölümünün de takiplerinde nüks görüldü. Yatis sirasinda tekrarlayan atagi olan hasta grubunda eslik eden lenfödem orani (5), hiç lenfödemli hasta içermeyen ilk atak grubundan anlamli olarak daha yüksekti. Hastalarin %47’sinde tekrarlayan selülit atagi görülen bir arastirmada çalismamiza benzer sekilde tekrarlayan ataklar ve bölgesel kronik ödem arasinda anlamli iliski saptanmistir (14). Dolayisiyla gerek bizim çalismamiz gerekse literatürdeki diger veriler kronik lenfödemli hastalarda selülitin tekrarlama olasiliginda artisa isaret etmektedir. Çalisma grubumuzda sik (1) oldugu belirlenen risk faktörlerinden bir digeri diabetes mellitustur. Türkiye’de Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernegi tarafindan yapilan bir epidemiyolojik arastirmaya göre diyabet prevalansi 2010 yilinda %13,3’tür. Ancak çalisma grubumuzun yas dagilimina denk düsen 50-55 yas araligindaki diyabet orani %20-25 arasinda bildirilmistir (15). Dolayisiyla çalisma grubumuzdaki diyabet oraninin Türkiye’de beklenenden çok az daha yüksek oldugu söylenebilir. Ispanya’da yapilan bir çalismada da benzer sekilde selülitli hastalarda %25 oraninda diabetes mellitus görülmüstür (16). Amerika Birlesik Devletleri’nde yapilan bir çalismada ise deri ve yumusak doku enfeksiyonlarinin komplikasyonlarinin diyabetik hastalarda daha sik gelistigi gözlenmistir (17). Selülit açisindan bir diger risk faktörü olan geçirilmis baypas öyküsü çalisma grubumuzda 6 hastada (%13) saptanmis olup enfeksiyon tüm hastalarda safenektomi yapilmis bacakta yerlesmisti. Bu birliktelik orani Izlanda’da yapilan bir çalismadaki selülitli hastalarda saptanan %21’lik safenektomi oranina göre biraz daha düsük bulunmustur (18). Tinea pedis, bacak yerlesimli bakteriyel selülit gelisiminde sikça rol oynayan bir risk faktörüdür (19). Literatürde selülitli hastalarda tinea pedis sikligini %56,1 gibi yüksek oranda bildiren bir çalisma vardir (20). Çalismamizdaki hastalarin 19’unda (2) klinik bulgularla tinea pedis saptanirken izlem süresince nüks görülen grupta bu oran nüks olmayanlardan istatistiksel olarak anlamli derecede yüksek bulundu. Bu durum tinea pedis varliginin nüks açisindan tasidigi riske isaret etmekte ve enfeksiyonun eradikasyonunun nüksleri önlemede önem tasidigi görüsünü desteklemektedir (21). Çalisma grubumuzda sigara kullanimi, diabetes mellitus, baypas cerrahisi ve kronik lenfödem gibi sik rastlanan risk faktörlerinin parenteral tedavi süresi ve ampisilin-sulbaktam için hesaplanan toplam tedavi dozu açisindan anlamli bir fark olusturmadigi saptandi. Bu bulgu yukarida sayilan risk faktörlerinin tedavinin etkinligi ve süresi üzerinde önemli bir etkisi olmadigini düsündürmektedir. Selülitte etken mikroorganizmalarin izole edilmesi güç oldugundan tedavi genellikle kültür yapilmaksizin ampirik olarak uygulanir ve selülitin büyük oranda etkenleri olan streptokoklara ve S. aureus’a yönelik antibiyotikler tercih edilir. Dikloksasilin, sefaleksin, eritromisin ve klindamisin oral olarak kullanilabilen tedavi seçenekleri arasinda yer alir (22). Parenteral tedavi gereken hastalarda nafsilin, sefazolin, klindamisin ve vankomisin öncelikli seçenekler olarak bildirilmistir (22). Bununla birlikte yapilan çalismalarda en sik tercih edilen antibiyotik grubunun β-laktam antibiyotikler olmasi dikkat çekicidir (16,17,18,19,20,21,22,23). Bakteri kültürü daha çok tedaviye dirençli ve apse gelisen hastalarda önem kazanir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Böbrek yetmezligi, diabetes mellitus, kalp yetmezligi, periferik vasküler hastalik, siroz, immünsüpresyon ve diger altta yatan ciddi sistemik hastaligi bulunan hastalar, genis yüzeyli ya da hizli ilerleyen lezyonlular, yüksek ates veya hipotansiyonu olanlar, kan kültürü pozitifligi saptananlar, apse ile komplike olanlar ve uygun oral tedaviye yanit alinamayan hastalar çogunlukla hastaneye yatirilarak tedavi edilirler (6). Klinigimizde yatirilarak tedavi edilen selülit hastalarinin tama yakininda (82) parenteral tedavi yapildigi, bu amaçla büyük oranda (47) ampisilin-sulbaktam seçildigi ve bunlarin önemli bölümünde de (8) tek ilaç olarak kullanildigi dikkat çekmektedir. Bu ilaç, nafsilin preparati bulunmayan ülkemizde, selülit etkenlerine yönelik baslica tedavi seçeneklerinden biri olarak öne çikan β-laktamlardan bir penisilin türevidir. Ampisilin-sulbaktamin selülit tedavisinde etkinligini arastiran ve sefoksitin, sefazolin, sefotaksim tedavileri ile karsilastiran çalismalarda anlamli fark saptanmamistir (25). Çalismamizda hastanede yatirilarak parenteral antibiyotik tedavisi uygulanan 45 hastanin tedavi süresi 3 ile 49 gün arasinda degisirken, ortanca deger 14 gün (4) olarak belirlendi. Fransa’da yapilan bir çalismada selülit için hastanede yatis süresi 3-55 gün, ortalama 12,8±8,9 gün olarak saptanmistir (26). Ülkemizden Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji bölümünde 68 hastanin dahil edildigi bir çalismada farkli vücut bölgelerinde yerlesen selülit nedeniyle hastaneye yatirilan hastalarin %91’inin tedavisinde çalismamiza benzer sekilde ampisilin-sulbaktam kullanilmis fakat bu hastalarda gereken ortalama intravenöz antibiyotik uygulama süresi 3-7 gün olarak tespit edilmistir (6). Ispanya’da yapilan bir çalismada ise selülitli hastalarin hastanede yatis süresi 3-29 gün arasinda degismekte olup, ortalama 10,2 gün olarak saptanmistir (27). Çalisma grubumuzda ortalama hastaneye yatis süresinin yukarida bahsedilen çalismalarla kiyaslandiginda daha uzun oldugu dikkat çekmektedir. Diger çalismalardaki hasta gruplari incelendiginde selülit lokalizasyonu ve siddeti açisindan homojen bir dagilim olmadigi ve tedavide farkli ilaçlarin da kullanildigi göze çarpmakta ve bu durum karsilastirmali bir yorum yapmayi güçlestirmektedir. Klinigimizde genel olarak orta veya siddetli selülit tanili, eslik eden komorbiditeleri olan hastalar yatirilmaktadir. Üçüncü basamak saglik kurumu olan klinigimize çogunlukla farkli merkezlerde ayaktan düzenlenen tedavilere yanit alinamamis hastalarin yönlendirilmis olmasi hasta grubumuzun daha siddetli selülit tablolu hastalardan olusmasina ve bununla iliskili olarak da daha uzun süreli bir tedavi gereksinimine yol açmis olabilir. Ayrica ülkemizde var oldugu bilinen yaygin ve kontrolsüz antibiyotik kullaniminin tedaviye daha dirençli bakteri suslarina yol açma olasiligi sebebiyle bu konuda ileri yorum yapmak güçtür. Yeni Zelanda’da yapilan bir çalismada selülitli hastalarin hastanede yatis süresini uzatan faktörler arasinda 70 yas üzerinde olmak, yalniz yasamak, eslik eden ödem, selülitli bölgede ülser ve kreatinin degerinin 0,1 mmol/l’den yüksek olmasi belirtilmistir (28). Çalismamizda hastalarin parenteral tedavi süresi ile toplam tedavi dozu arasinda pozitif korelasyon saptanmis ancak hasta yasi ile tedavi süresi arasinda iliski bulunamamistir. Hasta grubumuzda selülit tedavisinin sonlandirilmasinda baslica klinik bulgularin düzelmesi göz önünde bulundurulmus ve laboratuvar bulgusu olarak akut faz belirteçleri dikkate alinmistir. Bununla birlikte hastalarimizda tedavi sonlandirilirken bakilan ortanca CRP degeri 6,86 mg/L (8) olup CRP degerinin tamamen normale dönmesinin beklenmedigi görülmüstür. Bu nedenle ortalama yatis süresi ve CRP degerinin tam normale gelmesi arasinda belirleyici bir iliski düsünülmemistir. Selülit hastalarinda en sik görülen lokal komplikasyonlarin basinda apse olusumu yer alir (10). Fransa’da yapilan bir çalismada 164 selülit hastasinin 13’ünde (9) apse saptanmis olup alkol kullanimi ve antibiyoterapinin geç baslanmasi apse olusumundaki risk faktörleri olarak degerlendirilmistir (10). Çalismamizda üç hastada (5) görüntüleme yöntemleri ile de tanisi dogrulanmis subkutan apse gelisimi vardi. Subkutan apse gelisen hastalarimizda risk faktörleri ve tedavi yaniti açisindan digerlerinden anlamli bir farklilik saptanmadi. Dolayisiyla apse olusumunun prognostik bir önemi belirlenmemekle beraber bu gruptaki hasta sayisinin az olmasi ileri bir yorumda bulunmayi zorlastirmaktadir. Selülit hastalarinda nüks önemli bir risktir. Alt ekstremitede bir kez selülit atagi geçiren hastalarda ilk 1-3 yil içinde nüks orani %8-20 arasinda degismektedir (29). Amerika Birlesik Devletleri’nde yapilan bir çalismada selülitli hastalarin iki yillik takibinde %16,7 oraninda ayni ekstremitede nüks gözlenmis ve o bölgede deri bütünlügünü bozan dermatit varliginin bu riski artirdigi ileri sürülmüstür (30). Çalismamizda yer alan hastalardan taburculuk sonrasi ortalama 2 yil takibi yapilabilen 34 hastanin 11’inde (4) ayni ekstremitede nüks olmasi literatürü destekleyen bir bulgudur. Ayrica bu grupta tinea pedis oraninin belirgin düzeyde yüksekligi dikkat çekicidir. Öte yandan diger risk faktörlerinden kronik lenfödemin bulunma orani, ilk basvuru sirasinda geçirilmis selülit öyküsü olanlarda anlamli düzeyde yüksek bulunmustur.

Sonuç

Alt ekstremite selüliti olan hastalarimizda diyabet, lenfödem ve tinea pedis sikligi literatürdeki diger çalismalarla benzer sekilde baslica risk faktörleri olarak saptanmis olup tinea pedis ve kronik lenfödem birden fazla atak gelisiminde rol alabilen önemli risk faktörleri olarak dikkat çekmistir. Hastalarin büyük bölümünde tek ilaç olarak kullanilan ampisilin-sulbaktam basta olmak üzere parenteral tedavi ile basarili sonuç alinmis olmasi selülitte parenteral tedavinin etkinligini göstermektedir. Fakat çalismamizda hastaligi kontrol altina almak için gereken parenteral tedavi süresinin literatürdeki diger çalismalara kiyasla biraz daha uzun oldugu dikkat çekmistir. Enfeksiyonu kontrol altina almak için gereken toplam parenteral tedavi süresinin risk faktörleri ile iliskisi saptanmamistir. Etik Etik Kurul Onayi: Alinmistir, Hasta Onayi: Alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Lale Mehdi, Can Baykal, Konsept: Lale Mehdi, Can Baykal, Dizayn: Lale Mehdi, Algün Polat Ekinci, Can Baykal, Veri Toplama veya Isleme: Lale Mehdi, Can Baykal, Analiz veya Yorumlama: Lale Mehdi, Algün Polat Ekinci, Can Baykal, Literatür Arama: Lale Mehdi, Yazan: Lale Mehdi, Algün Polat Ekinci, Can Baykal. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiç bir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.