Giris
Stria distensa (SD) ilk kez Roederer tarafindan 1773 yilinda tanimlanmis ve ilk histolojik tarifi 1889 yilinda Troisier ve Menetrier tarafindan yapilmistir. Medikal olarak herhangi bir probleme yol açmazken hastalar siklikla estetik nedenler sebebi ile hekime basvururlar. Nadiren çok büyüdügünde ülsere olabilirler. Genellikle 5-50 yas arasinda ortaya çikar, beyaz irkta daha fazla görülür ve kadinlari erkeklerden iki kat fazla etkiler (1). Derinin sürekli ve progresif olarak gerilime maruz kaldigi bölgelerde, bag dokusu üzerindeki artmis stres sonucu ortaya çikar. Insidansi boy uzamasi ve kilo alimi nedeni ile derinin gerilime maruz kaldigi pubertal dönemde %25-35 iken gebelikte %75 olarak bildirilmistir (2,3). Bu fizyolojik süreçlerin disinda vücut gelistiricilerde, obezlerde ve hiperkortizolizm durumlarinda da görülmesine karsin, cerrahi islemler sonrasi nadir olusan bir komplikasyondur. Gün geçtikçe dünyada ve ülkemizde artis gösteren bir estetik ameliyat olan meme büyütme, bu komplikasyon açisindan dikkat çekici bir önem arz etmektedir. Her ne kadar SD dermatoloji pratiginde yaygin bir durum olsa da, bu makalede implant ile meme büyütme sonrasi gelisen SD olgusunu sunmayi ve literatürü gözden geçirmeyi amaçladik. Bildigimiz kadari ile Türkçe literatürde meme büyütmesi sonrasi gelisen SD olgusu bulunmamaktadir.
Olgu Sunumu
Yirmi bir yasinda kadin hasta memelerinde küçüklük sikayetiyle plastik cerrahi poliklinigine basvurdu. Hastanin hikayesinden puberteden itibaren meme gelisiminin olmadigi ve daha önce dogum yapmadigi ögrenildi. Hikayede herhangi bir ilaç kullanimi öyküsü yok idi. Dermatolojik muayenede herhangi bir vücut bölgesinde stria gelisimi mevcut degildi. Fizik muayenede bilateral meme hipoplazisi ile birlikte meme baslarinin orta hattan simetrik olarak uzak yerlestigi gözlendi. Implant seçimi için yapilan degerlendirmede; meme taban genisligi yaklasik 12 cm, maksimum traksiyonda meme basi ise meme alti kivrim arasi 6 cm, sternal çentik ile meme basi arasi 20 cm, meme basindan yapilan çekme (pinch) testi 2 cm olarak tespit edildi (Resim 1). Sistemik muayenede hastanin astenik yapida olmasi disinda patolojik bir bulgu saptanmadi. Hastanin biyokimyasal ve hormonal tetkikleri normal degerlerde idi. Operasyona engel bir durumu olmadigi belirlendikten sonra, genel anestezi altinda meme alti yaklasimla bilateral subpektoral alana yuvarlak, pürtüklü yüzeyli meme implanti yerlestirildi. Seçilen implant hacmi 225 ml, taban çapi 10,9 cm, yüksekligi 3,5 cm idi (Mentor®). Postoperatif erken dönemde herhangi bir komplikasyon gelismedi. Hastanin üçüncü ay kontrolünde her iki memede kirmizi çizgilenmeler oldugu gözlendi (3). Hasta memelerinin sekil ve büyüklügünden memnun oldugunu ifade etti. Dermatoloji uzmani tarafindan yapilan muayenede her iki memede medial kadranlarda belirgin olmak üzere, en uzunu 3 cm’yi geçmeyen, eritematöz, radial tarzda uzanan deri lezyonlari SD’nin erken evresi olan stria rubra (SR) olarak degerlendirildi. Hastaya farkli tedavi alternatifleri sunulduktan sonra, kendi istegi dogrultusunda %0,1’lik topikal tretinoin tedavisi baslandi. Uygulamanin üçüncü ayinda lezyonlarin gerilemesi ve hastanin memnuniyeti üzerine tedaviye son verildi (Resim 4).
Tartisma
SD olusumuna neden olan faktörler tam olarak aydinlatilamamistir. Bu lezyonlar dermal atrofiye neden olan bag dokusu içindeki yirtilmalarin bir yansimasidir. Bir teoriye göre bag dokusundaki yirtilmalarin esas nedeni derideki gerilimdir. Dolayisiyla pubertal dönemdeki hizli büyüme, gebelik, kilo artisi ve diger gerginlik olusturan faktörler nedeniyle SD olusmaktadir. Derideki gerginlik asiri derecede mast hücre degranülasyonu ve bunun sonucunda da kollajen ve elastin liflerde hasara neden olmaktadir (4). Ancak gebeligin üçüncü ayindan itibaren SD’si baslayanlar olabildigi gibi, ikiz gebelige ragmen hiç SD’si olmayanlar düsünüldügünde, patofizyolojide sadece gerginlik mekanizmasi yetersiz kalmaktadir. Özellikle kortikosteroidler olmak üzere hapi kullanimi, mekanik stres, genetik yatkinlik, yas, obezite, nulliparite, cinsiyet ve özgeçmisinde SD hikayesi gibi multifaktöriyel bir mekanizma rol oynamaktadir. Ayrica deride mekanik stresin arttigi bölgelerde hormonal reseptör aktivasyonun artmis oldugu, SD’de östrojen reseptör sayisinin normal deriye nazaran 2 kat fazla oldugu gösterilmistir (1,2,3,4,5). Klinik olarak SD baslangiçta kirmizi-mor renkli zaman zaman hafif kasintili olabilen lezyonlar seklindedir ve SR olarak adlandirilir. Zamanla rengi solar, atrofik bir hal alir ve stria alba (SA) olarak adlandirilir. Dolayisiyla SD’nin dogal gelisimi skar formasyonu veya yara iyilesmesine benzemektedir. Boylari birkaç cm uzunlugunda olabilirken, genislikleri birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar degisebilir (2). SD gebelikte genellikle abdomen ve memelerde ortaya çikar. Adelosanlarda en fazla görüldügü bölgeler erkeklerde uyluk dis yüzleri ve lumbosakral bölgeler, kizlarda uyluk, kalça ve memelerdir. Uzun süreli steroid kullanimina bagli olusan SD’ler genellikle daha büyük ve daha genistirler. Ayrica vücudun yüz dahil olmak üzere daha genis bölgelerinde de ortaya çikabilirler. SD’nin iyatrojenik nedenleri arasinda doku genisletme islemi iyi bir örnektir. Doku genisleticinin yerlestirildigi bölgede deri belli bir zaman diliminde sürekli, progresif ve nispeten hizli bir artisla gerilime maruz kalmaktadir, bu durum da SD ye neden olabilmektedir. Meme büyütme isleminde de sabit hacimdeki implant yerlestirildikten sonra, deri sürekli ve uzun süreli gerilime maruz kalmaktadir. Meme büyütme uygulanan 409 olguluk genis bir seride, 19 hastada (6) ameliyat sonrasi bir yil içinde yeni ortaya çikmis stria oldugu belirtilmistir (6,7). Literatürde sunulan olgular degerlendirildiginde, implantin yerlestirildigi anatomik boslukla (subglandüler, subfasyal veya submusküler) SD olusumu arasinda istatistiksel olarak anlamli bir korelasyon tarif edilememistir. Bununla birlikte bugüne kadar bildirilen toplam 39 olgunun 30’unda subglandüler implantin kullanilmis olmasi ve ayrintili analizlerin (implantin taban genisligi, hastanin deri yapisi gibi) yapilmamis olmasi nedeniyle cerrahi teknik ve implantin yerlestirilecegi planin, SD olusumundaki rolünün netlesmedigi düsüncesindeyiz (6-14). Hastamizda memeye ait anatomik degerler ile seçilen implant ölçüleri uyumlu olsa da, ameliyat sonrasi üçüncü ayda SD gözlenmistir. Bu bilgiler isiginda hastamizin genç, nullipar ve astenik yapida olmasi etiyolojide mekanik stres ve bunun indükledigi reseptör aktivasyonunda artis olabilecegini düsündürmektedir. Histolojik olarak erken evrelerde epidermis normal iken, zamanla retelerin silindigi atrofik bir hal alir. Dermal kalinlik da zamanla azalir. Kollajen lifler incelirken elastik liflerde parçalanma olur (15). SD’nin tanisini koymak kolay olsa da ayirici tanida lineer fokal elastozisi unutmamak gerekir. Burada lezyonlar strianin tersine deriden kabarik ve saridir (16). Günümüzde SD’nin tedavisinde kesin sonuç elde edilebilecek spesifik bir yöntem yoktur. Erken dönemde (SR); tretinoin, triklor asetik asit, çesitli lazer uygulamalari, radyofrekans ve mikrodermabrazyon gibi bazi topikal ajanlar ve klinik islemlere cevap alinabilir (17-25). Sundugumuz olguda iki ay %0,1’lik topikal tretinoin uygulamasindan sonra tatmin edici sonuç alinmasi nedeniyle baska bir tedavi yöntemi gerekli görülmemistir. Ancak literatürde kendiliginden gerileme gösteren olgular da bildirildiginden, önemli olan yaklasimin hasta ile hekim arasinda uyumlu bir iliski oldugunu düsünüyoruz (6-14). Meme büyütme sonrasi ortaya çikan SD nadir görülen bir komplikasyon olmasina ragmen estetik beklenti içinde olan hasta için büyük bir sorun teskil edebilir. Bu nedenle etiyolojik faktörlerin iyi bilinmesi ve yüksek risk tasiyan hastalarin ameliyat öncesinde belirlenmesinin önemli oldugunu düsünmekteyiz. Böylece dermatoloji kliniginden alinacak yardimla birlikte, bu hastalarin iyi aydinlatilmasi ve onayinin alinmasi, sonraki dönemde ortaya çikabilecek olumsuz durumlari da önleyebilir. Etik Hasta Onayi: Alindi. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Candemir Ceran, Soner Tezcan, Ömer Faruk Taner, Fatih Tekin, Konsept: Candemir Ceran, Düriye Deniz Demirseren, Dizayn: Candemir Ceran, Düriye Deniz Demirseren, Veri Toplama veya Isleme: Candemir Ceran, Düriye Deniz Demirseren, Analiz veya Yorumlama: Candemir Ceran, Düriye Deniz Demirseren, Literatür Arama: Candemir Ceran, Düriye Deniz Demirseren, Yazan: Candemir Ceran, Düriye Deniz Demirseren. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.
