ÖZET
Sonuç:
Bu çalışma bizim bildiğimiz kadarıyla psoriasis hastalarında ortalama RSLT kalınlığının değerlendirildiği ilk çalışmadır. Psoriasis hastalarında muhtemel retinal değişiklikleri araştıracak daha geniş hasta serileri ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.
Bulgular:
Hastaların ortalama psoriasis alan şiddet indeksi (PAŞİ) değeri 8,04, ortalama hastalık süreleri 8,9 idi. Ortalama RSLT kalınlıkları hasta ve kontrol grubunda farklı değildi. Ortalama RSLT kalınlıkları hastalık şiddeti ve süresi ile ilişkili değildi.
Yöntemler:
Çalışmamıza 40 psoriasis hastası ile 35 kontrol dahil edildi. Ortalama RSLT kalınlığı Cirrus SD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) cihazı ile optic disc (Optic Disc Cube 200x200 protocol) protokolü kullanılarak ölçüldü. İstatistik analizler SPSS v. 19 istatistik programı kullanılarak yapıldı.
Amaç:
Psoriasis başta deri ve eklemleri ilgilendiren ancak komorbiditeleri ile hastaların yaşam kalitesini negatif yönde etkileyen otoinflamatuvar bir hastalıktır. Göz tutulumu başlıca blefarit, konjonktivit ve keratit olmak üzere %10 oranında görülmektedir. Optik nörit ve görme alanı patolojileri ise nadiren bildirilmiştir. Çalışmamızda psoriasis hastalarında optik koherans tomografi (OKT) yöntemi ile ortalama retinal sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığını değerlendirmeyi amaçladık.
Giriş
Psoriasis dünya nüfusunun yaklaşık %2’sini etkileyen, başta deri ve eklemleri tutan sistemik inflamatuvar bir hastalıktır (1,2). Deri tutulumu diz, dirsek, sakral bölge, saçlı deri başta olmak üzere tüm vücut yüzeyini ilgilendiren, eritemli skuamlı plaklar ile karakterizedir (2). Histopatolojik olarak artmış keratinosit proliferasyonu ile birlikte tip 1 yardımcı T hücreler (Th1) ile nötrofillerden oluşan inflamatuvar yanıt söz konusudur (2). Eklem tutulumu seronegatif, asimetrik oligoartrit, sinovit, daktilit, entezit ve sakroileit şeklinde karşımıza çıkabilir (3). Psoriasis patogenezinde interlökin (IL) 12, (interferon) INFγ, IL 23, tümör nekroz faktör (TNF) α, IL 1 β başta olmak üzere inflamatuvar sitokinler rol oynamaktadır (4,5). Psoriasisli hastalarda göz tutulumu yaklaşık %10 oranında görülmektedir. Göz bulguları içinde en sık karşılaştığımız patolojiler blefarit, konjonktivit, keratit, daha nadir olarak da katarakt, üveit, episklerit, pigment dispersiyonudur (6). Optik sinir ve retina tutulumu nadirdir. Chandran ve ark.’nın çalışmasında 100 hastaya ait 200 göz üzerinde yapılan bir araştırmada 2 hastaya ait 3 gözde optik nöropati, görme alanı değişiklikleri ve glokomatöz retinopati saptanmıştır (7). Psoriasis hastalarında yapılan çalışmalarda daha çok ön kamara araştırılmıştır bununla beraber retinayı değerlendiren az sayıda çalışma bulunmaktadır.
Optik koherans tomografi (OKT) ortalama retinal sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığını ölçmede kullanılan noninvaziv bir optik görüntüleme yöntemidir (8). Retinaya gönderilen lazer ışınların yansımaları interferometre ile ölçülerek eş zamanlı nonkontakt kesitsel görüntüleri alınır ve makula, optik disk, retina pigment epiteli ve retina sinir lifi tabakası hakkında kantitatif bilgi verir (9). Aksiyel çözünürlüğü yeni nesil cihazlarda 3 mikron olduğu için retinanın histopatolojik incelemeye benzer 3 boyutlu kesitsel görüntüsünü verir. Bu da birçok hastalıkta retinada olan değişikliklerin noninvaziv olarak saptanmasını sağlar (9). Hastalarda henüz semptomatik görme azalması oluşmadan retina sinir lifi tabakası kalınlığında incelme ortaya çıkabilmekte ve bu da OKT yöntemi ile saptanabilmektedir. Bu durum ilk kez glokomlu hastalarda fark edilmiştir (10). Biz de çalışmamızda göz tutulumu açısından asemptomatik olan psoriasis hastalarında sistemik enflamasyonun retina üzerindeki etkisini OKT yöntemi ile RSLT kalınlığını ölçerek araştırmayı hedefledik.
Yöntemler
Çalışmamıza Mustafa Kemal Üniversitesi Dermatoloji Polikliniği’ne başvuran 16 yaş ve üstü 40 psoriasis hastası dahil edildi. Yaş ve cinsiyetleri uyumlu 35 kişi kontrol grubunu oluşturdu. Çalışma için yerel etik kurul onayı alındı. Hastaların dermatolojik muayeneleri yapılarak psoriasis alan şiddet indeksi (PAŞİ) hesaplandı. Diabetes mellitus, hipertansiyon, sistemik ilaç kullanımı, psoriasis tedavisi için PUVA almış olmak ve RSLT kalınlığını etkileyecek primer göz patolojisi olmak dışlama kriteri olarak kabul edildi. Onamı alınan hastalar önce blefarit, konjonktivit, keratit, üveit, katarakt ve glokom varlığı açısından muayene edildi. Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda siklopentolat damla 15 dakika ara ile 1’er damla her iki göze damlatılarak pupil dilatasyonu yapıldı. Cirrus SD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) cihazı kullanılarak, optic disc (Optic Disc Cube 200x200 protocol) protokolü kullanılarak ortalama RSLT kalınlığı ölçüldü. Hem hasta hem de kontrol grubunda sağ göze ait ortalama RSLT kalınlıkları karşılaştırıldı. Tüm olgularda sinyal gücü >6 olan ölçümler kullanıldı.
Bulgular SPSS v. 19 istatistik programı kullanılarak değerlendirildi. Verilerin normal dağılıp dağılmadığı Kolmogorow Smirnov testi ile değerlendirildi. Hasta ve kontrol grubu RSLT kalınlıkları karşılaştırılması için Student T parametrik testi kullanıldı. PAŞİ ve hastalık süresi ile RSLT kalınlıkları arasında korelasyon araştırılırken Pearson’s korelasyon testi kullanıldı.
Bulgular
Yirmi bir erkek, 19 kadın toplam 40 psoriasis hastasının yaşları ortalaması 39 (16-71) ve 13 erkek, 22 kadın 35 kontrolün yaşları ortalaması 41 (21-68) idi. Hastaların PAŞİ değerleri minimum 0,6, maksimum 25, ortalama 8,04 idi. Hastalık süresi minimum 4 ay ve maksimum 40 yıl arasında değişiyordu. Ortalama hastalık süresi 8,9 yıl idi (Tablo 1). Yirmi yedi hasta plak psoriasis, 4 hasta guttat, 4 hasta palmoplantar, 1 hasta lokalize püstüler, 3 hasta invers ve 1 hasta artropatik psoriasis idi. Hastaların hiçbirinde blefarit, konjonktivit, keratit, katarakt ve glokom gibi oftalmolojik bir patoloji yoktu. Hasta ve kontrol grubu ortalama RSLT kalınlığı sırası ile hasta grubunda 96,0±9,38, kontrol grubunda 95,68±6,82 idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,870). Hasta ve kontrol grubuna ait superior, temporal, nasal ve inferior kadran RSLT kalınlıkları Tablo 2’de verilmiştir. Hastaların PAŞİ değerleri ile ortalama RSLT kalınlıkları arasında ilişki yoktu (p=0,780). Hastalık süresi ve ortalama RSLT kalınlığı arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.
Tartışma
Çalışmamızda elde ettiğimiz birinci sonuç; hasta ve kontrol grubunda Ortalama RSLT kalınlıkları arasında fark yoktu. İkinci sonuç ise; RSLT kalınlıkları ile PAŞİ değerleri ve hastalık süreleri arasında korelasyon yoktu. Önceki çalışmalarda psoriasis hastalarında daha çok ön kamara patolojileri araştırılmıştı. Retinayı değerlendiren az sayıda çalıma bulunmaktadır. Grewal ve ark.’nın çalışmasında 200 gözden 3’ünde sırasıyla optik nöropati, görme alanı değişiklikleri, glokomatöz retinopati saptanmıştır (10). Perossini ve ark.’nın çalışmasında ise psoriasis hastalarında görsel uyarılmış potansiyel (GUP) yöntemi ile subklinik optik nörit değerlendirilmiş ve kontrol grubuna göre GUP değerleri bozulmuş olarak saptanmıştır. Ancak hastalık şiddeti ile GUP değişimleri arasında ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmada 44 hastanın ortalama PAŞİ değerleri 11,2 idi (11). Yine başka bir çalışmada Grzybowski ve ark. ortalama PAŞİ değerleri 20,0 olan 30 psoriasis hastasında GUP analizlerini değerlendirdiklerinde, hasta grubunda p 100 dalgalarının kontrole göre uzamış olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada da hastalık şiddeti ile GUP sonuçları arasında ilişki saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda ise hastalık şiddeti ile RSLT kalınlıkları arasında korelasyon yoktu ve hastaların ortalama PAŞİ değeri diğer iki çalışmaya kıyasla daha düşüktü.
Psoriasis hastalarında nörojenik inflamasyonu destekleyen kanıtlar; nöropeptitlerin artmış üretimi, psoriasisli deride artmış terminal kutanöz sinir proliferasyonu ve hastalığın stresle tetiklenmesi olarak sıralanabilir (12). Son yıllarda psoriasis patogenezinde inflamatuvar sitokinlerin rolünün de anlaşılması ile psoriasis multisistemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir (4). Psoriasisde gördüğümüz göz tutulumundan TNF α başta olmak üzere inflamatuvar sitokinlerin oluşturduğu inflamasyon sorumludur (13). TNF α gözde inflamatuvar, ödematöz, neovasküler, nörodejeneratif yanıttan sorumludur (14). Anti TNF ajanlar ise romatoid artrit, ankilozan spondilit, Behçet hastalığı gibi birçok inflamatuvar hastalığın göz tutulumunda başarıyla kullanılmaktadır (14). Bu da TNF α’nın psoriasis göz tutulumu patogenezindeki yerini desteklemektedir.
İnflamatuvar sitokinler ayrıca birçok nöro dejeneratif hastalığın patogenezinde de sorumlu tutulmuştur. Örneğin glokomda gördüğümüz optik sinir harabiyetinden TNF alfa, INF gama gibi sitokinlerin ön planda olduğu Th1 tip inflamatuvar yanıtın sorumlu olduğuna dair kanıtlar mevcuttur (15). IL 10, IL 6 gibi Th2 tip inflamatuvar yanıtta rol oynayan sitokinlerin ise nöropotektör olarak rol oynadıkları gösterilmiş (15). Glokomun henüz asemptomatik olduğu dönemde bile OKT yöntemi ile saptanan ortalama RSLT kalınlıklarının azalmış olarak bulunması, asemptomatik optik sinir dejenerasyonunun saptanmasında OKT yöntemini değerli kılmaktadır (10).
IL 12 T hücrelerin tip 1 sitokinleri üretmek üzere farklılaşmasından sorumludur. Psoriasisli deride IL 12 tarafından uyarılan T hücreler INF γ sekrete ederek TH 1 yardımcı efektör hücrelere dönüşür (16). Turka ve ark.’nın yaptığı psoriasis hastalarını da içeren bir çalışmada IL 12’nin dermisde duysal sinirler çevresinde, periferik sinir sisteminde ve merkezi sinir sisteminde dorsal kök ganglionlarında pozitif boyandığı gösterilmiş (17). IL 12 Psoriasis patogenezinde Th1 yanıtı oluşturmada ve devam ettirmede önemli rol oynayan bir sitokindir. Aynı zamanda psoriasis gibi Th1 immun aracılı bir nörodejeneratif hastalık olan multipl sklerozda da IL 12’nin rolü iyi bilinmektedir (18). Bu nedenle Turka ve ark.’nın yaptığı çalışma psoriasisde nörolojik sistemin potansiyel bir hedef organ olabileceğini desteklemektedir (17). Ancak psoriasisli hastalarda klinik olarak nörolojik bulguların görülmüyor olması araştırılmaya ihtiyaç duyulan bir konudur.
Psoriasis patogenezinde rol oynayan sitokinler epidermisteki inflamasyondan sorumlu oldukları gibi sistemik dolaşımda da artmış olarak bulunmaktadırlar ve endotel hücrelerinden vasküler endotelyal growth faktör (VEGF), nöralgrowth faktör (NGF), intraselüler adezyon molekülü (ICAM), E selektin gibi çeşitli sitokinler ve büyüme faktörlerinin salınımını indüklemektedirler (19). Nöral growth faktör (NGF) son yıllarda yapılan çalışmalarda psoriasis patogenezindeki rolü tartışılan, nörotropin ailesinin üyesi bir büyüme faktörüdür (12). IL-6, TNF α ve IL1 başta olmak üzere birçok sitokin tarafından indüklenerek endotel hücreleri, glial hücreler ve fibroblastlar tarafından sekrete edilir. NGF inflamatuvar cevap, nöromediatörlerin düzenlenmesi, anjiogenez, T hücre aktivasyonundan sorumludur (12). Nörodejeneratif hastalıklar olan glokom ve diabetes mellitusta NGF ve VEGF’nin karşılıklı olarak nöroprotektif etki gösterdiği gösterilmiştir (20). Halbuki psoriasis patogenezinde de önemli yeri olan TNF α’nın deneysel modellerde retina üzerinde nörodejeneratif etki gösterdiği gösterilmiştir (21). Psoriasis hastalarında TNF α’nın nörodejeneratif etkisine karşı NGF ve VEGF gibi sitokinler retina başta olmak üzere nöral dokularda koruyucu etki gösteriyor olabilir.
Sonuç
Çalışmamız psoriasis hastalarında ortalama sinir lifi tabakası kalınlığının değerlendirildiği ilk çalışma olması nedeni ile önemlidir. Ancak çalışmamızın kısıtlayıcı faktörlerinden birincisi çalışmaya dahil edilen hasta sayısının azlığı ve hiçbir hastamızda göz patolojisinin bulunmayışıdır. Bir başka kısıtlayıcı faktör ise hastalarımızın ortalama PAŞİ değerlerinin orta şiddette hastalık ile uyumlu olmasıdır. Oysa psoriasis şiddeti ile inflamasyonun yoğunluğu arasında doğru orantı olduğu iyi bilinmektedir. İleride göz tutulumu olan ve olmayan psoriasis hastalarının kontrol grubu ile karşılaştırıldığı daha çok hasta ile yapılmış, birlikte NGF, IL 12 ve TNF alfa düzeylerinin çalışıldığı daha geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.
