ÖZET
Sunitinib renal hücreli karsinom ve gastrointestinal stromal tümörlü hastalarda yarar gösteren bir multikinaz inhibitörüdür. Sunitinib pek çok kutanöz toksisiteye yol açmaktadır. El ayak deri reaksiyonu en karakteristik ve en sık görülen kutanöz toksisitedir. Lezyonlar iyi sınırlı, özellikle basınç alanlarına lokalize ve çevresi eritem ile sınırlı sarı, ağrılı kallus benzeri hiperkeratoz ile karakterizedir. Elli dört yaşında erkek hasta renal hücreli karsinom nedeniyle başlanan 50 mg/gün oral sunitinib tedavisinin yirminci gününde el ve ayakta ağrılı döküntüleri gelişmesi nedeniyle polikliniğimize başvurdu. Dermatolojik muayenesinde avuç içi ve ayak tabanlarında çok sayıda sarı renkli, çevresi eritemli halo ile çevrili hiperkeratotik plakları mevcuttu. Hastaya tanımlayıcı klinik bulguları nedeniyle sunitinibe bağlı el ayak deri reaksiyonu tanısı kondu. El ayak deri reaksiyonu hastaların yaşam kalitesini ve tedavi dozlarını oldukça etkilemektedir. El ayak deri reaksiyonunun erken tanısı ve tedavisi ilaçtan kazanılacak maksimum etkinin sağlanmasında hayati önem taşımaktadır.
Giriş
Sunitinib renal hücreli karsinom ve gastrointestinal stromal tümörlerin tedavisinde kullanılan multikinaz inhibitörüdür (1). Diğer kemoterapötik ilaçlar ile karşılaştırıldığında daha spesifik olmasına rağmen etkileri tümör hücreleri ile sınırlı değildir. Halsizlik, diare, hipertansiyon gibi yan etkileri yanı sıra kutanöz yan etkilere de sahiptir (2). Kutanöz yan etkileri el ayak deri reaksiyonu, stomatit, fasiyal ödem, yüzde sarımsı renk değişikliği, saçlarda beyazlama, subungual splinter hemoraji, gövdede eritematöz döküntüler, alt ekstremitede ödem, fasiyal eritem, alopesi, yüzde akneiform döküntü ve saçlı deride disestesidir. El ayak deri reaksiyonu kutanöz yan etkilerin en sık görülenidir (3,4).
Olgu
Elli dört yaşında erkek hasta polikliniğimize el ve ayaklarda ağrılı döküntüler şikayeti ile başvurdu. Öyküsünden renal kitle nedeniyle sağ radikal nefrektomi operasyonu geçirdiği ve histopatoloji sonucunda berrak hücreli renal karsinom tanısı aldığı öğrenildi. Toraks bilgisayarlı tomogrofide akciğerde multipl metastatik nodüller saptanması üzerine evre 4 renal hücreli karsinom tanısı ile medikal onkoloji tarafından interferon tedavisi başlanmıştı. Akciğerdeki metastatik nodüllerde progresyon olması üzerine interferon tedavisi kesilerek 50 mg/gün sunitinib dört hafta kullanıp iki hafta ara şeklinde tedaviye devam edilmişti. Sunitinib tedavisinin yirminci gününde el ve ayaklarda döküntüsü başlayan hastanın dermatolojik muayenesinde her iki el parmaklarının medial yüzeylerinde sınırları belirgin, eritematöz halo ile çevrili yer yer sarımsı yer yer pembemsi plaklar ile her iki ayak tabanında özellikle basınç noktaları üzerinde sınırları belirgin, eritematöz halo ile çevrili kallus benzeri hiperkeratotik sarı renkli plakları mevcuttu (Resim 1, 2). Hastaya bu bulgular eşliğinde el ayak deri reaksiyonu tanısı konularak sunitinib tedavisine iki hafta ara verildi. İki hafta aranın ardından el ve ayaklarındaki döküntüleri tamamen kaybolan hastaya tekrar 37,5 mg/gün sunitinib tedavisi başlandı (Resim 3, 4). Hasta sunitinib tedavisinin üçüncü ayında olup herhangi bir nüks izlenmemiştir.
Tartışma
Kemoterapotik ilaçlara bağlı gelişen yan etkiler hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Sunitinib tümör hücrelerinde anjiogenezi ve proliferasyonu baskılayan, oral olarak alınan multikinaz inbitörüdür (5). Etkilerini vasküler endotelyal büyüme faktör reseptörü (VEGFR) 1-3, platelet ilişkili büyüme faktör reseptörü (PDGFR) alfa, c-kit, fms ilişkili tirozin kinaz resptör (flt) 3, koloni uyarıcı faktör reseptör 1 ve glial hücre ilişkili nörotrofik faktör reseptörü üzerinden gösterir (2). Sunitinib genel olarak iyi tolere edilen bir ilaçtır. Ciddi yan etki insidansı oldukça düşüktür (6). Sunitinibe bağlı gelişen kutanöz yan etkiler içinde klinik açıdan en önemlisi ve en sık görüleni el ayak deri reaksiyonudur (4). El ayak deri reaksiyonu sunitinib tedavisinin başlangıcında iki ile dördüncü haftalar arasında gelişir (2). Başlangıçta lezyonlar hassas büller şeklinde iken zamanla eritematöz yamalar haline dönüşür. Sonrasında eritematöz, kahverenkli plaklar halini alan lezyonlar son olarak hiperkeratotik kallus benzeri lezyon şeklini alır (5). Lezyonların çevresinde eritemli halo olması tipiktir. Lezyonlar el ve ayakların basınç noktalarında ve friksiyon bölgelerinde yerleşir. Ulusal kanser enstitüsünün yan etkiler için sık kullanılan terminoloji kriterlerine göre hastalık 3 evreye ayrılır. Evre 1’de ağrısız minimal deri değişiklikleri veya dermatit görülür. Evre 2’de soyulma, büller, kanama, ödem veya hiperkeratoz gibi deri değişikliklerine ağrı eşlik eder. Bu evrede günlük aktiviteler kısıtlanmıştır. Evre 3’de ise ağrılı, şiddetli deri değişiklikleri ile birlikte hastanın öz bakım faaliyetleri kısıtlanmıştır (7). Bizim hastamızda palmoplantar bölgelerde ağrılı, etrafı eritemli halo ile çevrili kallus benzeri lezyonlar mevcuttu. Hastanın öz bakım faaliyetleri oldukça kısıtlandığı için evre 3 el ayak deri reaksiyonu olarak değerlendirdik.
El ayak deri reaksiyonunun oluşum mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Sunitinibin proanjiogenik yolaklarda yer alan VEGFR ve PDGFR inhibisyonu yolu ile el ayak deri reaksiyonuna yol açabileceği ileri sürülmektedir. Mikrotravmaya uğrayan bölgelerde VEGFR ve PDGFR inhibisyonu ile vasküler tamir mekanizmalarının önlenmesi lezyonların el ve ayaklarda görülmesini açıklamaktadır (3,5).
El ayak deri reaksiyonu diğer kemoterapotik ilaçların yan etkisi olarak görülen El ayak sendromundan ayrı ve farklı bir formdur (4). El ayak sendromunda görülen plaklar intertriginöz bölgeler, el ve ayakların dorsal yüzü gibi bölgelere yerleşir. Klinik olarak ağrılı eritem, ödem, büller ve deskuamayon şeklinde görülür. Patogenezinde ise ter bezi ile ilişkili toksisite yer almaktadır. El ayak deri reaksiyonunda ise palmoplantar bölgede basınç noktalarına yerleşen ağrılı, kallus benzeri hiperkeratoz ve büllerin etrafında eritematöz halo görülür. Patogenezinden vasküler mekanizmalar sorumlu tutulmaktadır (8).
Tedavisi evrelere göre farklılık gösterir. Evre 1’de sunitinibin tedavi dozu değiştirilmez. Hastalara sıcak sudan uzak durmaları, el ve ayakları için kalın pamuklu eldiven ve çorap giymeleri, nemlendiriciler ve %20-40 üre içeren topikal preparatlar önerilir. Evre 2’de ilaç dozu yedi ile yirmi sekiz gün süre ile %50 azaltılır. Evre 1’deki tedavilere ek olarak topikal steroidler, %2 lidokain, ağrı için kodein veya pregabalin verilebilir. Evre 3’de sunitinibe yedi gün ara verilir ve evre 1-2’deki tedavi seçenekleri kullanılır (7). Biz hastamızda evre 3 el ayak deri reaksiyonu tanısı ile sunitinib tedavisine iki hafta ara verip, topikal olarak üreli nemlendirici ile orta potens kortikosteroid tedavisi uyguladık. İkinci haftanın sonunda lezyonlarında tamamen iyileşme görülen hastanın tedavisine 37,5 mgr/gün sunitinib ile tekrar başlandı. Tedavinin başlangıcından sonra nüks izlenmedi.
El ayak deri reaksiyonunun yaşam kalitesini etkilemesi ve sunitinib dozunun düşürülmesi veya kesilmesi sonucunda ilacın tedavi etkinliğinin azalmasına yol açabilmesi nedeniyle erken teşhisi önemlidir. Erken teşhis sayesinde ilacın dozu azaltılmadan veya ilaç kesilmeden topikal tedaviler ile erken dönemde iyileşme sağlanabilir (3). Biz bu bildiride sunitinibe bağlı gelişen el ayak deri reaksiyonlu hastayı erken teşhisin önemini vurgulamak amacıyla sunmayı uygun bulduk.
