ÖZET

Konfluent ve retiküler papillomatoz etiyolojisi bilinmeyen nadir görülen bir dermatozdur. Pityrosporum ovale’ye karşı anormal konak cevabı veya keratinizasyon bozukluğu sonucu olabileceği öne sürülmüştür. Klinik olarak seboreik bölgelerde yerleşen, birleşme eğilimi gösteren, kahverengimsi hiperkeratotik ve retiküler papüllerle karakterizedir. Tedavide topikal ya da sistemik retinoik asit, antifungal ajanlar, antibiyotikler, steroid, topikal kalsipotriol gibi çok sayıda tedavi alternatifi bulunmakta olup, çoğunlukla etkin bir cevap alınamaz. Burada oral doksisiklin ve topikal tretinoinle tedavi edilen konfluent ve retiküler papillomatoz tanılı 2 kadın, 3 erkek hasta sunulmuştur.

Giriş

Konfluent ve retiküler papillomatoz (KRP), etiyopatogenezi tam olarak bilinmeyen nadir görülen bir dermatozdur. Etiyolojisinde keratinizasyon bozukluğu ve çeşitli mikroorganizmalar suçlanmıştır (1). Klinik olarak özellikle gövde üst kısmı, aksiller bölge ve boyun kısmında yerleşen, birleşme eğilimi gösteren, kahverengimsi hiperkeratotik, retiküler görünüm oluşturan papül ve plaklarla karakterizedir (2). Tedavisinde birçok ajan kullanılır ancak sıklıkla yeterli yanıt alınamaz. Oral doksisiklin ve topikal tretinoine iyi yanıt veren KRP tanılı 2 kadın, 3 erkek hasta sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Dermatoloji polikliniğine başvuran KRP tanısı alan 5 hasta ve klinik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Dermatolojik muayenede 1 hastada epigastrik bölgeden umblikusa uzanan, 3 hastada sternumda intermamarian alanda yoğunlaşan, açık-koyu kahve renkli, deriden hafif kabarık, retiküler görünüm gösteren plaklar izlendi. (Resim 1). Tüm hastalar Fitzpatrick deri tipi 3 olarak değerlendirildi.

Hiçbir hastada benzer aile öyküsü yoktu, lezyon başlangıcı öncesinde ilaç kullanımı, ultraviyole maruziyet öyküsü tariflenmiyordu. Lezyonlar görüntüleri dışında subjektif yakınmaya yol açmıyordu. Bir hastada eşlik eden otoimmün tiroidit, insülin direnci ve akantozis nigrikans (AN) saptandı, diğer hastalarda eşlik eden hastalık yoktu.

Tüm hastalar daha önce mevcut şikayetleri ile doktora başvurmuş ve tinea versicolor ön tanısıyla topikal ve oral antifungal tedaviler almış, ancak fayda görmemişlerdi. Lezyonların Wood lambası ile incelemesinde refle izlenmedi, deri kazıntılarının %10 potasyum hidroksit ile yapılan incelemesinde fungal eleman yoktu. Lezyonlar alkolle silinerek deriden uzaklaştırılamıyordu.

Alınan punch biyopsilerin histopatolojik incelemesinde bir hastada süperfisyal perivasküler dermatit, diğer hastalarda hafif hiperkeratoz, irregüler papillomatoz, fokal akantoz, süperfisyal perivasküler lenfositik infiltrasyon, bazal tabakada hafif melanin pigment artışı saptandı (Resim 2).

Klinik ve histopatolojik bulgular doğrultusunda hastalara KRP tanısı konularak doksisiklin (200 mg/gün/po) ve tretionin krem (gün aşırı gece) başlandı. Doksisiklin tedavisi iki hastada 4. haftada, iki hastada 3. haftada lezyonların yüzeyinin düzleşmesiyle kesildi. Bir hastada gastrik intolerans gelişmesi nedeniyle tedavi 2. haftada sonlandırıldı. Topikal tretinoin tedavisi tüm hastalarda 3 ay kullanıldı. 3. ayın sonunda tüm hastalarda KRP lezyonlarında tama yakın gerileme elde edildi (Resim 3). Ayrıca AN’si olan hastanın bu lezyonlarında da kısmi gerileme elde edildi.

Tartışma

KRP, ilk olarak 1927 yılında Gougerot ve Carteaud tarafından tanımlanan nadir görülen bir dermatozdur. Olguların çoğu sporadik olmakla birlikte ailesel olgular da bildirilmiştir (3-5). Hastalık kadın cinsiyette, 10-35 yaş aralığında ve koyu tenlilerde daha sık görülür (1,5-7). Klinik olarak vücudun intermammarial, interskapular alanlar ve ense gibi seboreik bölgelere yerleşme eğilimi gösteren düz veya hafif verrüköz yüzeyli hiperpigmente retiküler görünümle karakterizedir (8,9).

KRP patofizyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte, etiyolojide genetik keratinizasyon bozukluğu, Pityrosporum ovale ve çeşitli mikroorganizmaların anormal immünolojik cevabı tetiklemesi, endokrin hastalıklar (diabetes mellitus, tiroid ya da hipofiz patolojileri gibi) ve ultraviyole maruziyeti suçlanmıştır (1, 5-7).

Olgularımızın cinsiyet, yaş ve deri tipleri, lezyon dağılımları literatürle benzerdi. Tetikleyici faktörler arasında sayılan endokrin bozukluk bir hastada saptandı, hiçbir hastada ultraviyole maruziyeti öyküsü yoktu. Hiçbir hastamızın lezyonlarında Pityrosporum ovale kolonizasyonu saptanmadı, bu durumun başvuru öncesi tinea versikolor tanısı ile aldıkları tedavilere bağlı olabileceğini düşünüyoruz.

Bir hastada eş zamanlı AN saptandı, tedavi sonunda KRP lezyonları tamamen gerilerken AN lezyonlarında da kısmi gerileme elde edildi. Geçmişte KRP’nin AN sınıflamasına dahil edilebileceği tartışılmakla birlikte, günümüzde 2 ayrı hastalık oldukları görüşü benimsenmiştir (10). Hirokawa ve ark. (10) 2 no’lu hastamıza benzer şekilde AN ve insülin direncinin eşlik ettiği KRP’li bir hasta bildirmiş ve oral etretinat tedavisi ile her iki deri lezyonunda da belirgin gerileme saptamıştır.

Klinik ayırıcı tanıda tinea versikolor, AN, Darier hastalığı, Dowling-Degos hastalığı, prurigo pigmentoza, amiloidozis kutis ve iktiyoz düşünülmelidir (5). Histopatolojik bulgular karakteristik olmayıp, hafif hiperkeratoz, irregüler papillomatoz, fokal akantoz, süperfisyal perivasküler lenfositik infiltrasyon, bazal tabakada hafif melanin pigment artışı, hafif/orta derecede papiller ödem görülebilir (6). Tanı klinik ve histopatolojik bulguların birlikte değerlendirilmesi ile konulur (6). Bizim hastalarımızda da tanı bu özgül olmayan histopatolojik bulgular ve tipik klinik görüntü ile konuldu.

KRP’nin standart bir tedavi protokolü yoktur. Tedavide birçok topikal (keratolitikler, tretinoin, vitamin D analogları, antifungal preparatlar, mupirosin) ve sistemik ajanlar (minosiklin, azitromisin, isotretinoin, antifungaller) denenmiş, farklı başarı oranları bildirilmiştir (5,7,9,11-13). Literatürde kombine tedavi uygulanan olgu sayısı sınırlı olup, Açıkgöz ve ark. (3) 3 aylık doksisiklin 100 mg/gün ve topikal tretinoin ile 2 erkek kardeşi başarıyla tedavi etmiştir. Ancak bizim olgularımızda bildirilenden daha kısa süre oral doksisiklin tedavisi ile tam düzelme elde edilmiştir. Oral ve topikal tedavi seçenekleri ve tedavi süreleri için standart oluşturulabilmesi için daha büyük hasta gruplarının değerlendirilmesine ihtiyaç vardır.

Sonuç

Sonuç olarak; KRP nadir gözlenen ve standart tedavisi olmayan bir hastalıktır. Tanısı konulduğunda eşlik edebilecek hastalıklar (DM, tiroid hastalıkları gibi) açısından araştırılmalıdır. Standart tedavisi olmayan KRP’de oral doksisiklin ve topikal retinoik asit kombine tedavisi de alternatifler arasında düşünülmelidir.